Laserbehandeling formulier

Voornaam en achternaam:

E-mailadres

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

(Mobiel) telefoonnummer:

Geboortedatum:

Ik stem toe dat mijn foto’s gebruikt mogen worden voor reclamedoeleinden

Ja, ik stem toe

Nee, ik weiger

Wat is de oorzaak van (over) beharing?

Welk lichaamsdeel of lichaamsdelen wilt u graag laten behandelen?

Wat heb je tot op heden aan de overbeharing gedaan?

Scheren

Waxen / harsen

Epileren of epileerapparaat

Ontharingscreme

IPL of andere laserbehandelingen

Overig

Frequentie van bovenstaande behandelingen

Is de tint van uw huidskleur uw natuurlijke kleur?

Ja

Nee

Maakt u regelmatig gebruik van de zonnebank?

Ja

Nee

Wanneer ben je voor het laatst in de zon of onder de zonnebank geweest?

Gebruik je zelfbruinmiddel?

Ja

Nee

Gevoeligheid pijngrens

Niet gevoelig

Normaal

Gevoelig

Hoe is uw algemene gezondheid?

Rook je? Zo ja, hoeveel per dag?

Vink een of meerdere keuze(s) aan die bij u van toepassing (kunnen) zijn:

Uw vraag en/of opmerking:

Vrije tekst

Let op: gebruik je medicijnen of heb je een van de bovenstaande keuzes aangevinkt? Check dan de bijsluiter en overleg met de desbetreffende arts of je een laserbehandeling kan ondergaan.

Intake formulier laserbehandelingen

Neem contact met ons op

Nuttige links

Contactgegevens

+31618577155
info@nalibeauty.nl